2024年度社会福祉士実習指導者講習会 受講申込フォーム

「2024年度社会福祉士実習指導者講習会」受講申込フォーム

１．申込者氏名（必須）

フリガナ（必須）

２．生年月日（必須）例：1983/11/24（西暦・半角数字）

３．自宅郵便番号（必須）

自宅住所（必須）

連絡先電話番号（必須）

連絡先メールアドレス（必須）

※「受講決定通知」はメールにてお知らせいたします。

４．勤務先名称（施設・機関名）（本講習会の受講について勤務先から推薦がある方は必ずご記入ください）

勤務先郵便番号

勤務先住所

勤務先電話番号

勤務先FAX番号

５．勤務先の受講推薦（必須）

推薦あり推薦なし（個人で申込む）

6．修了証送付先（必須）

※修了証は後日郵送します。
自宅勤務先

7．「共通レジュメ集」について（両面印刷 130ページ程度）（必須）

データで提供を希望する（PDFファイルで提供予定）冊子を注文希望（950円（送料込み））

※研修テキスト（新版 社会福祉士実習指導者テキスト，中央法規出版 2022）は別途各自でご購入ください。

8．専門分野（必須）

高齢者障害者児童低所得者その他

9．職場（必須）

施設福祉在宅福祉医療機関行政機関その他

10．社会福祉士資格取得後の相談援助経験年数

11．社会福祉士の実習指導との関わり（必須）

実習指導経験があり今後指導する予定実習指導未経験で今後実習する予定未定

実習指導経験がある場合の経験年数（○年○ヶ月）

12．県士会会員／会員以外（必須）（受講料：会員 10,000円　会員以外 25,000円）

県士会会員会員以外入会申込中

13．会員番号・所属都道府県士会（会員の場合）

会員番号：

所属都道府県士会：

14．社会福祉士資格取得年と登録番号（必須）

取得年：（例：平成○年○月）

登録番号（必須）：

※会員以外の方は「受講申込完了メール」の確認後、「社会福祉士登録証のコピー」をFAX、郵送またはメールにて送付ください。

※【名簿掲載について】当研修では、ネットワークづくりに役立てるため「氏名」「勤務先」「都道府県名」を記載した「受講者名簿」を作成し、研修受講者に配布します。

名簿への掲載を「不可」とされた場合でも「氏名」は掲載しますので、あらかじめご了承ください。名簿掲載不可の方はチェックしてください。（必須）

掲載可掲載不可

１5．実習指導者講習会を修了した実習指導者の在籍する施設・機関の名称と住所を社会福祉士養成校へ公表します。
公表の可否を選択してください。（必須）

公表可公表不可

１6．キャンセル待ちする方はチェックしてください。（必須）

キャンセル待ちしますキャンセル待ちしません

１7．受講にあたって配慮が必要な方は、配慮が必要な内容を具体的にご記入ください。

（例：車イスユーザー、要約筆記希望　など）

※上の送信ボタンのクリック後、「連絡先メールアドレス」へ「申込受理完了メール」を自動送信いたします。メールが届かない場合は、当会事務局までご連絡ください。
（TEL:098-943-4249）

※お預かりした個人情報は、都道府県社会福祉士会と日本社会福祉士会において共有し、社会福祉士実習指導者講習会の運営と実習指導者のためのフォローアップ事業等の案内に活用しますのであらかじめご了承ください。

Δ